Fizioterapija Habjan
Sindrom tarzalnega kanala: utesnitev tibialnega živca in nevropatska bolečina v stopalu
Zasnova vsebine: Neja Habjan, dipl. fiziot.
Sindrom tarzalnega kanala je kompresijska nevropatija tibialnega živca ali njegovih vej v tarzalnem kanalu na notranji strani gležnja. Tarzalni kanal je osteofibrozni prostor za medialnim maleolom, skozi katerega potekajo tetive, žile in živčne strukture proti stopalu. Kadar se v tem prostoru poveča pritisk ali se zmanjša drsnost živca, nastanejo nevropatski simptomi, kot so pekoča bolečina, mravljinčenje, odrevenelost ali občutek električnega draženja v podplatu. Klinična slika je pogosto izrazitejša pri daljši hoji, stanju, teku ali obutvi, ki mehansko obremeni medialni del gležnja. Težava je lahko povezana s pronacijskim položajem stopala, tenosinovitisom, ganglionom, posttravmatsko brazgotino, varicami, sistemsko presnovno boleznijo ali biomehansko preobremenitvijo stopala. Fizioterapevtska obravnava mora zato oceniti nevrološke znake, mehanosenzitivnost tibialnega živca, položaj stopala, gibljivost gležnja, funkcijo intrinzičnih mišic stopala in celoten obremenitveni vzorec spodnjega uda.
Tarzalni kanal leži na medialni strani gležnja, za medialnim maleolom. Njegovo streho tvori fleksorni retinakulum, dno pa kostne strukture talusa in kalkaneusa. Skozi kanal potekajo tetiva tibialis posterior, tetiva flexor digitorum longus, posteriorna tibialna arterija in vena, tibialni živec ter tetiva flexor hallucis longus.
Pri sindromu tarzalnega kanala je tibialni živec ali ena od njegovih terminalnih vej izpostavljena kompresiji, raztegu ali povečani mehanosenzitivnosti. Živčno draženje se lahko izraža v medialnem delu gležnja, peti, stopalnem loku, podplatu ali prstih, odvisno od prizadete veje.
Tibialni živec se v distalnem delu deli na medialni plantarni živec, lateralni plantarni živec in veje za peto. Zato simptomi niso vedno enakomerno razporejeni po celotnem stopalu. Pri nekaterih pacientih prevladuje bolečina v peti, pri drugih mravljinčenje v stopalnem loku ali pekoč občutek v prstih.
Diferencialno je treba sindrom tarzalnega kanala razlikovati od plantarne fasciopatije, radikulopatije S1, periferne polinevropatije, Mortonove nevromatoze, utesnitve Baxterjevega živca, tendinopatije tibialis posterior in stresnih poškodb stopalnih kosti.
Sindrom tarzalnega kanala nastane zaradi povečanega pritiska na tibialni živec ali zaradi slabše drsnosti živčnega tkiva v ozkem osteofibroznem prostoru. Vzrok je lahko lokalna mehanska utesnitev, vnetno draženje mehkih tkiv, posttravmatska sprememba ali biomehanska obremenitev stopala.
Pri funkcionalni obravnavi je pomembno opredeliti, ali simptome sproža položaj stopala, dolgotrajno stanje, ponavljajoča pronacija, oteklina, brazgotinsko tkivo, tenosinovitis ali sistemski dejavniki, ki vplivajo na občutljivost živčnega sistema.
- Prekomerna pronacija stopala, ker poveča napetost in kompresijsko obremenitev medialnega dela gležnja.
- Tenosinovitis tetiv v tarzalnem kanalu, ker oteklina tetivnih ovojnic zmanjša prostor za tibialni živec.
- Posttravmatske spremembe po zvinu ali zlomu gležnja, kjer brazgotinsko tkivo zmanjša drsnost živca.
- Ganglion ali mehka tkivna tvorba, ki lahko mehansko zoži prostor v tarzalnem kanalu.
- Varikozne vene ali lokalna oteklina, ker povečajo pritisk v omejenem prostoru za medialnim maleolom.
- Tendinopatija tibialis posterior, ker se anatomsko prepleta z medialno obremenitvijo stopala in tarzalnim kanalom.
- Dolgotrajno stanje ali hoja, ker povečata obremenitev medialnega stopalnega loka in občutljivost tibialnega živca.
- Sistemski presnovni dejavniki, kot je sladkorna bolezen, ker lahko povečajo dovzetnost živčnega tkiva za draženje.
Klinična slika sindroma tarzalnega kanala je nevropatska in mehansko odvisna. Simptomi se pogosto povečajo pri obremenitvah, ki povečajo pritisk v tarzalnem kanalu ali napetost tibialnega živca, ter se lahko zmanjšajo po razbremenitvi stopala.
- Pekoča bolečina na notranji strani gležnja ali v podplatu, značilna za draženje tibialnega živca.
- Mravljinčenje v stopalnem loku, peti ali prstih, odvisno od prizadete živčne veje.
- Odrevenelost podplata, ki se lahko stopnjuje pri daljši hoji ali stanju.
- Občutek električnega draženja pri pritisku za medialnim maleolom.
- Pozitiven Tinelov znak v predelu tarzalnega kanala, kadar perkusija izzove parestezije v stopalu.
- Poslabšanje simptomov pri dolgotrajnem stanju, hoji, teku ali obutvi s pritiskom na medialni gleženj.
- Nočni simptomi v stopalu, predvsem pri izrazitejši nevralni preobčutljivosti.
- Slabša toleranca na obremenitev stopala, zlasti pri hoji po trdi podlagi ali daljših razdaljah.
Zdravljenje sindroma tarzalnega kanala je usmerjeno v zmanjšanje kompresije tibialnega živca, izboljšanje nevrodinamske tolerance in korekcijo obremenitvenih dejavnikov, ki povečujejo pritisk v medialnem delu gležnja. Pri konservativni obravnavi je ključno razlikovati med lokalno utesnitvijo, funkcionalno preobremenitvijo in sistemsko nevropatsko komponento.
V fizioterapevtski ambulanti Fizioterapija Habjan v Škofji Loki se obravnava začne z oceno bolečinskega vzorca, senzibilitete, Tinelovega znaka, gibljivosti gležnja, položaja stopalnega loka, funkcije tibialis posterior, intrinzičnih mišic stopala, hoje in odziva simptomov na obremenitev.
Cilji fizioterapevtskega zdravljenja so zmanjšati nevropatsko bolečino, izboljšati drsnost tibialnega živca, zmanjšati kompresijo v tarzalnem kanalu, izboljšati stabilnost medialnega stopalnega loka, obnoviti funkcijo stopala in postopno vrniti toleranco na hojo, stanje, tek ali delovne obremenitve.
V začetnem obdobju se zmanjša provokacijske obremenitve, kot so dolgotrajno stanje, tek po trdi podlagi, hoja v neustrezni obutvi ali položaji, ki povečujejo pronacijo stopala. Pri izraziti mehanski kompresiji je smiselna tudi korekcija obutve ali oporna rešitev, ki zmanjša preobremenitev medialnega loka.
Napredovanje se vodi po odzivu živčnih simptomov. Če se po vajah povečajo parestezije, pekoča bolečina ali občutek električnega draženja, je odmerek previsok. Če se toleranca hoje izboljšuje in se simptomi ne širijo distalno, se program postopno stopnjuje.
TECAR terapija se uporablja pri bolečini, zaščitni napetosti mehkotkivnih struktur in slabši tkivni toleranci v predelu medialnega gležnja, stopala in meč. Z njo želimo izboljšati lokalno mikrocirkulacijo, zmanjšati tkivno občutljivost in pripraviti področje na manualno terapijo ter terapevtske vaje.
Terapija z laserjem se uporablja pri lokalni bolečini, občutljivosti mehkih tkiv in nevralnem draženju v predelu tarzalnega kanala. Aplikacija se prilagodi poteku simptomov, občutljivosti za medialnim maleolom in funkcionalni omejitvi stopala.
Ultrazvočna terapija se uporablja pri zadebeljenih, togih ali slabše pomičnih mehkih tkivih, zlasti kadar je prisotna omejena drsnost tetivnih ovojnic ali brazgotinsko tkivo po poškodbi. Namen je izboljšati lokalno elastičnost in pripraviti področje na neprovokativno gibanje.
Elektroterapija HiTop se uporablja pri bolečini, mišični inhibiciji in slabši aktivaciji stabilizatorjev stopala. Pri sindromu tarzalnega kanala je pomembno izboljšati pripravljenost mišic za nadzor stopalnega loka brez dodatne provokacije nevralnih simptomov.
Manualna terapija je usmerjena v izboljšanje gibljivosti gležnja, subtalarnega sklepa, stopalnega loka in drsnosti mehkih tkiv okoli tarzalnega kanala. Obravnava mora biti natančno dozirana, brez agresivnega pritiska neposredno na razdražen živec.
Nevrodinamika se uporablja za izboljšanje mehanosenzitivnosti tibialnega živca. Vaje se izvajajo kot nadzorovano drsenje živčnega tkiva, ne kot agresivno raztezanje. Cilj je izboljšati toleranco na gibanje gležnja, prstov in obremenitev stopala brez povečanja parestezij.
Kinezioterapija vključuje aktivacijo intrinzičnih mišic stopala, krepitev tibialis posterior, nadzor stopalnega loka, stabilizacijo gležnja, vaje za meča, ravnotežje in postopno obremenjevanje hoje. Pri tekačih se obravnava tudi tehnika teka, kadenca, obutev in reakcija simptomov po treningu.
Kineziotaping se lahko uporabi za podporo medialnemu stopalnemu loku, izboljšanje propriocepcije in zmanjšanje mehanske obremenitve tarzalnega kanala pri hoji. Aplikacija se prilagodi položaju stopala, simptomatski regiji in obremenitvenemu vzorcu.
Prognoza pri sindromu tarzalnega kanala je odvisna od vzroka utesnitve, trajanja simptomov, stopnje nevralne preobčutljivosti, položaja stopala in odziva na razbremenitev. Funkcionalne oblike, povezane s preobremenitvijo, pronacijo ali mehko-tkivnim draženjem, se pogosto izboljšajo z ustrezno fizioterapevtsko obravnavo in korekcijo obremenitve.
Daljši potek je pogost pri kroničnih simptomih, izraziti nevropatski bolečini, sistemskih presnovnih dejavnikih, brazgotinskih spremembah ali mehanski tvorbi, ki oži tarzalni kanal. Pri teh pacientih je treba natančno spremljati senzibiliteto, nočne simptome, odziv na hojo in toleranco na nevrodinamske vaje.
Rehabilitacija je uspešna, ko se zmanjša pekoča bolečina, parestezije ne napredujejo, hoja postane bolje tolerirana, stopalni lok je stabilnejši, tibialni živec bolje prenaša gibanje in pacient lahko postopno vrne dnevne, delovne ali športne obremenitve.
Sindrom tarzalnega kanala pomeni kompresijsko ali mehanosenzitivno prizadetost tibialnega živca oziroma njegovih vej v prostoru za medialnim maleolom. Posledica so nevropatski simptomi v medialnem gležnju, podplatu, peti ali prstih.
Značilni klinični znaki so pekoča bolečina, parestezije, odrevenelost podplata, občutek električnega draženja, poslabšanje pri hoji ali stanju ter pozitiven Tinelov znak v predelu tarzalnega kanala.
Pri hoji in stanju se poveča mehanska obremenitev medialnega stopalnega loka, pritisk v tarzalnem kanalu in napetost tibialnega živca. Če je živčno tkivo preobčutljivo ali komprimirano, se simptomi stopnjujejo.
Rehabilitacija vključuje zmanjšanje kompresije živca, nevrodinamske vaje, izboljšanje gibljivosti gležnja, stabilizacijo stopalnega loka, krepitev intrinzičnih mišic stopala in postopno vračanje hoje, teka ali delovnih obremenitev.
